Préalables aux restaurations adhésives pour dents postérieures

Les protocoles de dentisterie adhésive sont généralement complexes et quelques exigences de base dont le respect est indispensable à la réussite du collage doivent être mises en exergue. D’abord, l’environnement gingival doit être parfaitement sain.

Les techniques adhésives requièrent un champ opératoire parfaitement propre et sec et sans contamination par les fluides organiques.

Cette vue clinique montre comment une arcade maxillaire est isolée avec une feuille de digue pour le collage d’inlays. La pose de la digue est indispensable durant les procédures de protection pulpaire et de collage, quelle que soit la technique choisie.

Non seulement elle empêche l’ingestion de produits chimiques, mais elle seule permet l’obtention d’un champ opératoire propre et rigoureusement sec, conditions incontournables à la réussite du collage, surtout sur les dents postérieures.

Parler de «collage humide » (sur un substrat dentinaire humide) ne veut pas dire qu’un «collage dans la salive ou le sang » permette une adhérence efficace.

Options thérapeutiques : paramètres généraux et locaux

Paramètres généraux

Les performances cliniques des composites de première génération étaient incertaines, et les restaurations postérieures esthétiques n’étaient réalisées que chez les patients présentant une excellente hygiène, une faible susceptibilité à la carie et des critères esthétiques très stricts.

Aujourd’hui, les indications de restaurations adhésives ont été élargies à plus de patients en raison de l’amélioration des techniques d’hygiène buccale, des progrès en dentisterie adhésive et des exigences des patients.

La décision thérapeutique dépend de la présence ou non de parafonctions occlusales. Les inlays et onlays en céramique peuvent vraiment être considérés comme des restaurations «à risque» chez ces patients qui grincent ou serrent des dents.

D’ailleurs, l’indication d’une restauration adhésive est, d’une manière générale, discutable dans ces cas-là.

Paramètres locaux

Ils sont essentiels: d’eux dépendent le choix des matériaux et de la technique mise en œuvre.

Taille et nombre de restaurations

Les cliniciens sont unanimes quant à une application sélective des obturations directes aux cavités intracoronaires de petite et moyenne tailles.

En effet, dans les cavités volumineuses, il est impossible de maintenir le développement des contraintes de polymérisation au niveau des interfaces d’adhésion sous un seuil acceptable.

Celles-ci sont soumises à des stress excessifs, même avec les techniques d’obturation les plus sophistiquées.

Dans les cavités volumineuses de classes 1 ou Il et pour les obturations à recouvrement partiel, il est préférable de faire appel à des restaurations scellées-collées.

Les techniques semi-directes sont particulièrement indiquées pour la restauration d’une ou plusieurs dents (deux ou trois réparties dans plusieurs quadrants).

Mais, lorsque plusieurs dents doivent être traitées simultanément, l’obtention de surfaces occlusales assurant une fonction et une anatomie idéales est une gageure en raison des procédures de base des techniques semi-directes (montage et sculpture de la morphologie sans références aux antagonistes).

Par conséquent, la réhabilitation d’arcades ou de quadrants relève de techniques indirectes. Les techniques indirectes sont également recommandées pour l’élaboration d’onlays ou d’overlays avec recouvrement cuspidien étendu.

La transformation des cavités pour obturations conventionnelles, comme celles pour amalgame avec une forme proximale rétentive, en cavités adhésives peut provoquer une perte tissulaire excessive, particulièrement au niveau des prémolaires. La technique directe est peut-être alors plus judicieuse.

Situation des bords

Il est admis que la présence continue d’émail en périphérie de la cavité garantit une adaptation et un collage satisfaisants. Cependant, l’épaisseur et la quantité d’émail résiduel au bord cervical, comme la forme de la préparation à ce niveau, peuvent influencer significativement la qualité de la restauration.

Il a été prouvé in vitro que pour les obturations en technique directe (par stratification) une épaisseur minimale d’émail de 1 mm, avec chanfrein, est nécessaire, alors qu’une adaptation et une étanchéité satisfaisantes des restaurations scellées-collées (techniques semi-directes ou indirectes) sont obtenues avec seulement 0,5 mm d’émail, quel que soit le type de finition.

Jusqu’à récemment, les adhésif n’assurant pas les bords de restauration parfaits au niveau cervical dentinaire, l’option combinée amalgame-composite était proposée comme solution aux problèmes posés par les limites sans émail.

Elle consistait en la mise en place d’un amalgame auto-rétentif sur le plancher des cavités proximales recouvert d’une obturation directe ou collée. L’indication de cette méthode sera certainement de plus en plus rare avec les progrès de l’adhésion dentinaire.

Situation de la dent sur l’arcade

Ce paramètre doit être considéré d’abord pour des raisons esthétiques mais aussi pour évaluer les contraintes mécaniques que la restauration aura à supporter.

Plus la dent est proche du secteur antérieur, moins les contraintes fonctionnelles et l’usure subies par la dent restaurée sont importantes, bien que les évidences cliniques concernant l’usure ou la qualité de la restauration en relation avec la position de la dent sur l’arcade soient encore controversées.

En revanche, la situation sur l’arcade de la dent à restaurer détermine le degré de difficulté de la restauration sur le plan clinique. C’est pourquoi certaines techniques directes ou semidirectes peuvent être contre-indiquées dans les secteurs peu accessibles.

Anatomie et résistance biomécanique

Certains critères anatomiques doivent donc être pris en compte au cours du traitement : l’angle cuspidien, l’épaisseur de l’émail, la proximité des cornes pulpaires, la forme et la dimension des cuspides et les concavités au niveau cervical peuvent fortement influencer la solidité de la dent reconstruite.

Par conséquent, les prémolaires maxillaires et les molaires mandibulaires, tout comme les dents avec un angle cuspidien très marqué sont considérées « à risques ».

Seules les techniques adhésives ont prouvé qu’elles pouvaient renforcer la dent préparée. Par conséquent, ces techniques sont indiquées pour le traitement conservateur des dents fissurées ou partiellement fracturées, comme pour la prévention des échecs mécaniques. En cas de fissure mésio-distale profonde, il est en revanche préférable de procéder au traitement endodontique de la dent avant de la couronner.

Indications «mixtes»

Il est évident que l’étendue des restaurations peut varier énormément sur une même arcade et que, de ce fait, leur approche est sélective. En réalité, les techniques directes, semi-directes et indirectes peuvent et doivent fréquemment cohabiter.

Il faut répéter que la philosophie de la dentisterie moderne est d’investir un effort minimum pour obtenir le succès au plus faible coût.